Stanowisko 22. zespołu ds. COVID-19: Trzecia dawka do trzech razy sztuka?

„Bez wątpienia z czasem ludzkość wygra starcie z SARS-CoV-2, wszyscy musimy jednak dołożyć starań, aby dokonało się to jak najmniejszym kosztem. Dlatego zaleca się ratować życie seniorów, oferując im trzecią dawkę szczepienia” – piszą naukowcy z interdyscyplinarnego Zespołu doradczego ds. COVID-19 przy prezesie PAN w najnowszym stanowisku.

covid19 cdc 90ejoVTj2 M unsplash www

Wirus i jego warianty

W ciągu niemal dwóch lat pandemia SARS-CoV-2 miała kilka nieoczekiwanych zwrotów. Już początkowa faza epidemii wydawała się nam przerażająca i w wielu krajach zebrała śmiertelne żniwo. Jednak wirus przez cały czas się zmienia, w efekcie czego zimą 2020/2021 r. świat stanął w obliczu fali pandemicznej wywołanej przez wariant Alfa, natomiast na przełomie wiosny i lata nowy wariant – B1.617.2 zwany Deltą – stał się odpowiedzialny za prawie 100% przypadków zachorowań. Delta wyróżnia się podwyższoną zakaźnością. W 2020 r. osoba zakażona przekazywała wirusa średnio 2-4 osobom; osoba zakażona wariantem Delta zakaża 4-8 osób. W ten sposób wirus znacząco podniósł próg odporności populacyjnej, rozumianej jako warunek wygaśnięcia zachorowań na COVID-19: z 60-70% do około 80-90% populacji z nabytą odpornością poszczepienną lub pochorobową. Podobne zjawisko wzrostu zakaźności miało miejsce w trakcie pandemii grypy hiszpanki w 1918 r.

Jest już dobrze udokumentowane, że patogenność wirusa i odpowiedź immunologiczna na zakażenie w dużym stopniu zależą od wieku pacjenta. Być może obserwujemy właśnie narodziny nowej „choroby zakaźnej wieku dziecięcego”: wysoce zaraźliwej, jednak zazwyczaj przebiegającej stosunkowo łagodnie, gdy do pierwotnego zakażenia dojdzie w wieku dziecięcym lub młodzieńczym.

Szczepienia ochronne

Podczas gdy pandemia zbierała kolejne ofiary, naukowcy zdołali opracować nowatorskie, bardzo skuteczne i bezpieczne szczepionki przeciwko COVID-19. Nie spełniły się jednak przedwczesne nadzieje, że szczepienie zapewni pełną, długotrwałą ochronę przed zakażeniem SARS-CoV-2. Podobnie jak ma to miejsce w przypadku innych patogenów, dla których wrotami zakażenia jest układ oddechowy (gruźlica, grypa, krztusiec) – szczepienia przeciwko COVID-19 chronią nas przed ciężkim zachorowaniem, hospitalizacją i śmiercią, jednak nie w pełni zabezpieczają przed łagodnym lub bezobjawowym zakażeniem „przełamującym” odporność poszczepienną.

W konfrontacji z wariantem Delta SARS-CoV-2, osoby powyżej 18 roku życia, które otrzymały w cyklu szczepień podstawowych dwie dawki, mają pięciokrotnie niższe ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 (i w konsekwencji dalszej jego transmisji na otoczenie) oraz przeciętnie ponad dziesięciokrotnie niższe ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i zgonu w wyniku COVID-19. Ochrona ta jest szczególnie widoczna u osób poniżej 65 roku życia.

Niestety, zaobserwowano również, że ochrona z czasem słabnie. Już po kilku miesiącach można zauważyć obniżanie się poziomu przeciwciał we krwi i coraz częstsze zakażenia. Chociaż u osób młodszych ochrona przed ciężką chorobą i śmiercią utrzymuje się na bardzo dobrym poziomie, u osób starszych maleje i częściej zaczynają pojawiać się przypadki ciężkich zachorowań. Obserwacje te stały się punktem wyjścia do badań nad skutecznością i bezpieczeństwem podania trzeciej dawki szczepionki. Analiza przeprowadzona w Izraelu wykazała, że osoby w wieku powyżej 60 lat, które otrzymały trzecią dawkę szczepionki jedenastokrotnie rzadziej zakażały się SARS-CoV-2, a ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i hospitalizacji było niemal dwudziestokrotnie niższe w porównaniu do pacjentów, którzy otrzymali jedynie dwie dawki szczepionki przed ponad sześcioma miesiącami. Reakcje poszczepienne nie różniły się istotnie od tych, które obserwowano po dwóch pierwszych dawkach. Stanowi to mocne uzasadnienie dla szczepienia seniorów dawką przypominającą. Mimo iż nie uchroni ich to całkowicie przed łagodnym zakażeniem, przywróci jednak ochronę przed ciężką chorobą.

Nieco inną kwestią jest trzecia dawka szczepionki podawana pacjentom z niedoborami odporności. Badania wykazały, że u takich osób nie wykształca się pełna odpowiedź po klasycznym schemacie dawkowania. Ci pacjenci wymagają silniejszej stymulacji układu odpornościowego w celu uzyskania porównywalnych poziomów przeciwciał i dlatego rekomendowane jest podanie trzeciej dawki już po kilku tygodniach. Różni się to od opisanego powyżej podania trzeciego szczepienia traktowanego jako dawka przypominająca po upływie ponad sześciu miesięcy od szczepienia podstawowego.

Aktualna wiedza na temat łączenia ze sobą różnych szczepionek jest jeszcze ograniczona, jednak dostępne informacje sugerują, że rodzaj szczepionki użytej jako dawka przypominająca pozostaje bez istotnego wpływu na skuteczność i bezpieczeństwo trzeciej dawki.

Perspektywa na przyszłość

Najbardziej prawdopodobny scenariusz zakłada pojawianie się kolejnych fal zachorowań i zgonów. Wobec zwiększonej zaraźliwości wariantu Delta liczba zakażeń może być jesienią 2021 r. równie wysoka jak przed rokiem, jednak dzięki szczepieniom część z nich przebiegać będzie łagodniej i rzadziej będą kończyć się śmiercią. Powinno to przełożyć się na mniejsze obciążenie systemu ochrony zdrowia. Jednak ponieważ grupy najwyższego ryzyka są słabo zaszczepione, trudno oczekiwać, że nadchodząca zima będzie spokojna. Z tego względu warto zachęcać swoich najbliższych, znajomych czy podopiecznych z grupy ryzyka do przyjęcia dodatkowej, trzeciej dawki. Kolejne (coraz łagodniejsze) fale zachorowań zapewne będą pojawiać się do czasu, aż niemal wszystkie osoby rezygnujące ze szczepień uzyskają odporność pochorobową.

W dalszej przyszłości należy jednak liczyć się z powolnym zanikaniem odporności poszczepiennej i pochorobowej, reinfekcjami i koniecznością stosowania szczepień przypominających, przynajmniej u osób z grupy ryzyka. Trzeba również brać pod uwagę realne ryzyko generowania przez SARS-CoV-2 kolejnych jego wariantów, w pesymistycznym scenariuszu nawet całkowicie umykających układowi odpornościowemu poprzez brak wiązania się wirionów z obecnymi przeciwciałami. Już teraz obserwujemy warianty, które stosunkowo skutecznie ukrywają się przed rozpoznaniem przez przeciwciała – na przykład wariant Mu.

Jednocześnie realna staje się perspektywa opracowania leku: skutecznego, bezpiecznego, taniego i prostego w domowym użyciu preparatu doustnego do leczenia i zapobiegania zakażeniom SARS-CoV-2. Kilkanaście potencjalnych leków jest już na etapie badania ich zastosowania u chorych. Opracowanie skutecznego leku przybliża moment, gdy SARS-CoV-2 stanie się wirusem endemicznym i przestanie paraliżować świat.

Bez wątpienia z czasem ludzkość wygra starcie z SARS-CoV-2, wszyscy musimy jednak dołożyć starań, aby dokonało się to jak najmniejszym kosztem. Dlatego zaleca się ratować życie seniorów, oferując im trzecią dawkę szczepienia. 

O zespole

Interdyscyplinarny zespół doradczy ds. COVID-19 powołano w PAN 30 czerwca 2020 r. Przewodniczącym grupy jest prezes PAN prof. Jerzy Duszyński, a jego zastępcą – prof. Krzysztof Pyrć (Uniwersytet Jagielloński). Funkcję sekretarza pełni dr Anna Plater-Zyberk (Polska Akademia Nauk). Członkami zespołu są ponadto: 

  • dr Aneta Afelt (Uniwersytet Warszawski),
  • prof. Małgorzata Kossowska (Uniwersytet Jagielloński),
  • prof. Radosław Owczuk (Gdański Uniwersytet Medyczny),
  • dr hab. Anna Ochab-Marcinek (Instytut Chemii Fizycznej PAN),
  • dr Wojciech Paczos (Instytut Nauk Ekonomicznych PAN, Cardiff University),
  • dr hab. Magdalena Rosińska (Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny),
  • prof. Andrzej Rychard (Instytut Filozofii i Socjologii PAN),
  • dr hab. Tomasz Smiatacz (Gdański Uniwersytet Medyczny).